Эпидуральная анестезия при родах

Эпидуральная анестезия при родах – является самым распространенным методом обезболивания родов. Главной целью этого метода анестезии родов является снижение или полное устранение болевых ощущений, что в конечном итоге делает роды комфортными для матери и безопасными для новорожденного.

Эпидуральная анестезия при родах и техника её выполнения

Техника эпидуральной анестезии при родах заключается в проведении тоненькой пластиковой трубочки (эпидурального катетера) в эпидуральное пространство в области нижней части спины. Эпидуральное пространство представляет собой небольшое пространство, которое окружает снаружи твердую мозговую оболочку, покрывающую спинальные нервы и спинальную жидкость, омывающую спинной мозг. Эпидуральное пространство распространяется от копчика до головы. Лекарства, введенные в эпидуральный катетер, вызывают блокировку передачи болевых ощущений в нервах, проходящих через эпидуральное пространство. Как правило, для эпидурального обезболивания родов используются местные анестетики и наркотические анальгетики. Так как эти препараты вводятся в эпидуральное пространство, то они оказывают свое действие локально (устраняя болевые ощущения на уровне спинного мозга), не приводя к какому-либо системному эффекту – то есть не оказывают своего влияние на организм будущей матери и плода. В зависимости от дозы введенных лекарственных препаратов может наступить либо частичное обезболивание родов, при котором у женщины сохраняется способность ощущать сокращения матки, или полное обезболивание, сопровождающееся полной утратой восприятия болевых ощущений.

Сама манипуляция выглядит так:

Для выполнения прокола женщине предлагают сесть «верхом» на стул или лечь на бок, свернувшись калачиком, — так обеспечивается лучший доступ к области введения препарата. Место прокола в области поясницы тщательно обрабатывают раствором антисептика (например, спиртом), затем обезболивают кожу и подкожно-жировую клетчатку (делают укол, вводят анестетик в кожу) и лишь после этого врач вводит специальную иглу в эпидуральное пространство. Когда игла доходит до твердой мозговой оболочки, чувствуется значительное сопротивление, доктор прекращает дальнейшее продвижение иглы, напротив, немного подтягивая ее. По игле, как по проводнику, проводят катетер — тонкую силиконовую трубочку, через которую и вводится обезболивающий препарат по мере необходимости. Установка эпидурального катетера обычно занимает около 10 минут, иногда из-за технических трудностей требуется несколько больше времени. Анестезия начинает действовать через 10-20 минут.
По катетеру обезболивающий препарат вводят однократно, при необходимости введение препарата повторяют через 2 часа — именно столько длится эффект от однократного введения анестетика. Или же введение препарата происходит постоянно небольшими порциями (т.е. катетер не удаляется). При первом варианте введения роженица в течение обезболивания остается в постели. Это обусловлено тем, что сосуды нижних конечностей при эпидуральном обезболивании расширены, при попытке встать кровь оттекает к сосудам ног, и женщина может потерять сознание. При непрерывном поступлении небольших порций анестетика роженица может вставать, ходить.

В основном проводят обезболивание первого, самого продолжительного и болезненного, периода родов — раскрытия шейки матки. Введение обезболивающего препарата, как правило, начинают при раскрытии в 4 см, но иногда, при очень болезненных схватках, эпидуральную анестезию проводят и раньше. Было установлено, что эпидуральная анестезия не оказывает влияния на продолжительность первого периода родов вне зависимости от величины раскрытия шейки матки, при которой анестезия была начата.

Эпидуральный катетер обычно извлекается сразу после родов.В течение всего времени проведения обезболивания женщина находится под наблюдением врача-анестезиолога. После окончания анестезии катетер извлекается, место укола заклеивается, а женщине предлагается еще несколько часов находиться в положении лежа во избежание возможных осложнений после эпидуральной анестезии.

Механизм действия ЭА.

После воздействия обезболивающего препарата на спинно-мозговые корешки проводящие импульсы от органов малого таза гасятся, схватки становятся безболезненными и весьма эффективными — шейка матки, как правило, раскрывается быстрее. Однако было отмечено, что эпидуральная анестезия несколько удлиняет второй — потужной — период родов. Поэтому перед вторым периодом прекращается подача обезболивающего препарата, и тужится женщина самостоятельно. При возникновении разрывов или после разрезов эпидуральную анестезию возобновляют, и под этим обезболиванием накладывают швы.
В ряде случаев требуется исключить потужной период (при некоторых пороках сердца, при близорукости высокой степени с изменениями на глазном дне). В таких ситуациях эпидуральную анестезию проводят в течение всех родов, без перерывов. В этих случаях в конце родов возможно наложение акушерских щипцов для извлечения плода.

Показания к проведению эпидуральной анестезии

Показания для проведения эпидурального обезболивания родов достаточно варьируют. В некоторых европейских центрах сам факт родов, а также наличие согласия пациентки уже являются показанием для эпидуральной анестезии при родах. В других стационарах эпидуральную анестезию родов начинают, если беспокоящие женщину болевые ощущения очень выражены и приносят очень большой дискомфорт.

Нет однозначного мнения, когда лучше всего начинать эпидуральную анестезию при родах. В некоторых центрах эпидуральную анестезию родов начинают сразу, как только появляются первые сокращения матки, при этом болезненные ощущения роженицы устраняются уже на начальном этапе их возникновения. В других же клиниках эпидуральную анестезию родов начинают только когда полностью убедятся, что начавшаяся родовая деятельность адекватная по своей силе, а уровень раскрытия шейки матки достиг определенного значения (как правило, 3-5 сантиметров). При этом тактике будущей маме приходится переживать боль на протяжении нескольких часов от момента её возникновения.

Показания:

• Недоношенная беременность (при эпидуральной анестезии в результате расслабления мышц тазового дна уменьшается сопротивление, оказываемое головке малыша, что способствует плавному и мягкому продвижению плода по родовому каналу и снижению вероятности родовых травм).
• Роды, часто требующие оперативных вмешательств: при многоплодной беременности, при неправильном предлежании плода (например, ягодичном).
• Сопутствующие заболевания у матери — например, болезни дыхательной системы, при которых затруднено проведение ингаляционного наркоза, аллергия к так называемым лекарственным коктейлям, часто используемым для внутривенного наркоза.
• Повышенное артериальное давление, так как эпидуральная анестезия способствует его снижению.
• Дискоординация родовой деятельности, когда схватки частые, болезненные, но неэффективные из-за того, что мышцы матки сокращаются не одновременно. При эпидуральной анестезии эти процессы нормализуются.

Перед проведением обезболивания врач-анестезиолог должен рассказать об особенностях метода, возможных побочных эффектах, осложнениях, то есть дать полную информацию о данном способе обезболивания. Применить эпидуральную анестезию можно только с согласия роженицы.

Противопоказания к эпидуральной анестезии

• бессознательное состояние роженицы;
• снижение артериального давления до 100 мм рт. ст. и ниже;
• высокое внутричерепное давление;
• деформация позвоночника;
• воспалительные процессы в области предполагаемого прокола;
• сепсис (общее заражение крови);
• нарушение свертывания крови;
• сниженное количество тромбоцитов;
• кровотечение;
• аллергия на анестетики, применяемые для эпидуральнои анестезии;
• тяжелые психические и неврологические заболевания роженицы;
• отказ пациентки.

Положительные стороны эпидуральной анестезии при родах

• Эпидуральная анестезия при родах, не приводя ни к какому негативному воздействию на головной мозг и уровень сознания матери, оказывает положительный психоэмоциональный эффект, вызывая ослабление или полную утрату восприятия болевых ощущений у роженицы.
• Эпидуральная анестезия при родах не оказывает никакого негативного влияния на рождающегося ребенка. Отсутствие влияение эпидуральной анестезии на плод подтверждается кардиотокограммой.
• Болевые ощущения, возникающие при родах, могут приводить к чрезмерной продукции гормонов стресса, таких как адреналин и норадреналин, которые приводят к замедлению родовой деятельности. Эпидуральная анестезия при родах ускоряет само течение родов, в тех ситуациях, когда причиной их замедления стали боль, беспокойство и возбуждение матери.
• Эпидуральная анестезия при родах приводит к некоторому снижению уровня артериального давления, что имеет положительное значение для женщин, у которых наблюдалась во время беременности артериальная гипертензия.

Побочные эффекты и осложнения

• Чувство онемения, тяжесть в ногах. Это нормальная реакция организма на эпидуральную анестезию родов, которая исчезает сразу после окончания времени действия лекарств, введенных в эпидуральное пространство.
• Дрожь. Это не совсем приятное осложнение возникает не так редко. Однако мышечная дрожь, приносящая определенный дискомфорт, является достаточно безопасной реакций, не оказывающей отрицательного воздействия на здоровье будущей матери и плода.
• Снижение артериального давления. Это временная реакция, которая быстро устраняется анестезиологом с помощью внутривенного введение физиологического раствора или применения специальных лекарств, пребыванием роженицы в положении лежа. Однако резкое или длительное снижение давления может привести к ухудшению плацентарного кровотока и вызвать гипоксию плода (снижение доставки кислорода).
• Реакция на местный анестетик. В целом, риск развития негативных реакций на местный анестетик очень низок, однако при их развитии этот вид осложнений может стать причиной серьезных нарушений здоровья. Обязательно сообщите Вашему анестезиологу, если у Вас есть аллергическая реакция на какие-либо лекарственные препараты. Во избежание тяжелой аллергической! реакции на местный анестетик (анафилактического шока, при котором нарушается работа жизненно важных органов) в начале эпидуральной анестезии проводят пробное, кратковременное введение препарата и оценивают индивидуальную чувствительность роженицы к используемому лекарству. При возникновении зуда в месте прокола после анестезии используют антиаллергические (антигистаминные) препараты.
• Проблемы с дыханием. Очень редко эпидуральная анестезия при родах может оказывать воздействие на дыхательные мышцы грудной клетки(в результате влияния анестетика на нервы, идущие к межреберным мышцам), вызывая появление чувства нехватки воздуха, может ощущаться затруднение дыхания. Это неприятное ощущение быстро устраняется подачей через лицевую маску кислорода, переменой положения роженицы, в частности опусканием ножного конца, если она находится в положении лёжа.
• Введение лекарств, применяемых при эпидуральной анестезии родов, в венозное русло роженицы. Кроме нервов в эпидуральном пространстве располагается большое количество вен. Во время беременности эти вены расширяются в объеме, что создает риск попадания в них эпидурального катетера. Попадание в общий кровоток больших доз местных анестетиков, используемых для эпидурального обезболивания родов, может стать причиной кровотечения, резкого снижения артериального давления, потери сознания и нарушения работы сердца, головокружение, появление металлического привкуса во рту, онемение языка, губ. Однако риск развития данного осложнения ничтожно мал, так как прежде чем вводить лекарства в эпидуральный катетер анестезиолог с помощью специальных тестовых проб убеждается в том, что катетер не находится в вене.
• Отсутствие облегчения боли. Иногда проводимая эпидуральная анестезия родов не приносит ожидаемого болеутоляющего эффекта. Это объясняется не совсем точным положением катетера. Однако из этой ситуации всегда есть выход. Анестезиолог может ввести дополнительную дозу лекарства, а в случае отсутствия эффекта переустановить эпидуральный катетер или применить другой метод обезболивания родов, в случае если подобный результат связан с анатомическими особенностями пациентки.
• Парестезии. Иногда на этапе постановки эпидурального катетера, в случае возникновения некоторых технических трудностей (выраженное искривление позвоночника и др.), может возникать чувство «прострела» в спине, однако это ощущение по длительности очень кратковременное (длиться всего лишь несколько секунд).
• Снижение тонуса мышц мочевого пузыря и затруднение мочеиспускания.
• Боль в спине после родов. После проведенной эпидуральной анестезии родов на протяжении нескольких дней может беспокоить незначительная боль в месте, где размещался эпидуральный катетер. Как правило, эти болевые ощущения быстро проходят и крайне редко боль в спине может вызывать беспокойство более длительное время (недели-месяцы).
• Головная боль. Существует несколько причин, которые могут вызвать развитие головной боли после родов, которые не зависят от того, применялась ли эпидуральная анестезия для обезболивания родов или нет. В тоже время, общеизвестным фактом является то, что эпидуральная анестезия при родах является фактором риска для возникновения головной боли очень схожей с головной болью после спинальной анестезии (примерно 1% случаев). Головная боль возникает тогда, когда на этапе постановки эпидурального катетера, используемая для пункции игла проникает чуть дальше эпидурального пространства. Боль возникает в результате повреждения твердой мозговой оболочки и истечения спинно-мозговой жидкости в эпидуральное пространство.
• Как правило, головная боль развивается в течение первых 24 часов после выполнения эпидуральной анестезии родов. Головная боль возникает или усиливается, если Вы перемещаетесь из горизонтального положения в вертикальное (встаете или садитесь). Чаще всего боль в области затылка и головы длиться несколько дней. Боль может продолжаться и в течение 1 —2 недель, иногда затягивается до 6 недель. Лечение обычно включает постельный режим, обильное питьё, успокаивающие и обезболивающие средства, кофеин.Вы можете значительно уменьшить риск развития этого осложнения, если во время постановки эпидурального катетера (что обычно занимает около 10 минут) постараетесь находиться в одном положении, необходимо как бы «замереть на месте» и не совершать никаких движений.
• Такие очень серьезные осложнения эпидуральной анестезии родов, как повреждение нервов, кровотечение в эпидуральное пространство, паралич нижних конечностей имеют крайне низкий риск возникновения.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Эпидуральная анестезия все чаще используется и для обезболивания операций кесарева сечения. Это дает возможность матери видеть и слышать своего малыша сразу же после рождения, чего она лишена при использовании общего наркоза. Концентрация препарата при кесаревом сечении выше, поэтому и степень анестезии более выраженная.

Иногда наложение шва на операционную рану осуществляется под действием ингаляционного наркоза, однако в послеоперационном периоде, как правило, продолжают эпидуральную анестезию с введением наркотических обезболивающих препаратов. Обезболивающий эффект развивается приблизительно через 10—20 (до 30) минут после начала эпидуральной анестезии, поэтому в экстренных случаях кесарева сечения, когда запас времени резко ограничен, проводят общий наркоз, действующий гораздо быстрее. Однако при использовании эпидуральной анестезии с начала родов и возникшей необходимости кесарева сечения возможно проведение операции с этим способом обезболивания.

После введения обезболивающего препарата в эпидуральное пространство женщина ощущает слабость, онемение ног, схватки становятся безболезненными, они ощущаются как напряжение мышц, и лишь чувствуется небольшое давление головки ребенка внизу живота. При оперативном вмешательстве изредка может появиться незначительное чувство распирания, потягивания — чаще при извлечении плода. Момент, когда проводят разрез, женщина обычно не ощущает.

Обсудить возможные методы обезболивания родов будущей маме следует еще во время беременности. По современным данным лишь 15% всех родов требуют применения лекарственных препаратов, поэтому желательно отказаться от медикаментозных методов обезболивания, так как у любого из них есть риск развития побочных эффектов. Однако при чрезмерно болезненных ощущениях и неэффективности способов немедикаментозного обезболивания в родах может потребоваться применение лекарств. В любом случае вопрос об анестезии — это результат совместного решения врача и будущей мамы.

onarkoze.ru, www.9months.ru,