Современные подходы в лечении и профилактики резус-конфликта и гемолитической болезни новорожденных

Наличия антител у резус-отрицательной женщины можно избежать. При наличии адекватной, 100%-ой профилактики на всех этапах, проблема резус-конфликтной беременности исчезнет навсегда.

Из общего количества родов в год по Москве резус-отрицательные женщины составляют в среднем 15%, а резус-конфликтные беременности — 3-4%. И за последние годы эти цифры не снижаются, а наоборот, имеют тенденцию к росту во всех регионах России, что говорит об отсутствии профилактики. Количество абортов за последние 10 лет снизилось. Но доверять этим цифрам нельзя, т.к. подавляющее большинство абортов проводится в коммерческих клиниках и гинекологических отделениях, где профилактика на должном уровне не проводится, что и является основной проблемой.

Механизм развития сенсибилизации и резус-конфликта

Развивается исключительно в случаях резус-положительного плода у резус-отрицательной матери. Проникновение фетальных резус-положительных эритроцитов в кровоток матери вызывает у нее иммунный ответ с выработкой сначала M и затем G антител, которые свободно проникают в кровоток плода через плаценту и вызывают разрушение эритроцитов. Ребенок испытывает хроническую внутриутробную гипоксию, образуется токсический непрямой билирубин, который и является пусковым механизмом развития тяжелой формы гемолитической болезни вплоть до анасарки и антенатальной гибели плода.

Факторы риска развития тяжелых форм ГБП

• Переливание крови в анамнезе. Это самые тяжелые формы ГБП (Гемолитическая болезнь плода), независимо от титра антител.
• Наличие детей, перенесших ГПБ с 1 и более заменных переливаний крови. Каждая последующая беременность увеличивает риск и утяжеляет течение ГПБ.
• Анте-, интра- и постанатальная гибель детей от тяжелых форм ГПБ.

Методы лечения, не подтвердившие свою эффективность в клинической практике

• Неспецифическая десенсибилизирующая терапия. Этот метод не оказывает нужного эффекта. Более того, улучшает маточно-плацентарный кровоток и увеличивает доставку антител к плоду, усугубляя течение болезни.
• Трансплантация кожного лоскута от мужа. Может спровоцировать развитие отечной формы ГПБ.
• Плазмоферез. При данном методе часть антител удаляется из кровотока вместе с плазмой, но иммунная система матери отвечает компенсаторным двух, трехкратным увеличением выработки антител и приводит к тяжелейшим формам заболевания.

Наблюдение и лечение беременных с резус-сенсибилизацией

Амбулаторный этап
Прогностическое значение имеет возрастающий титр антител.

• Выявление антител. Их наличие говорит только лишь о возможности развития болезни, поэтому нельзя рекомендовать прерывание, только информирование женщины о возможных осложнениях.

• Обследовать пациентку на наличие антител следует не чаще одного раза в месяц (чаще бессмысленно), и только в одной лаборатории из-за разных методов проведения обследования.
• Обнаружение агрессивных антител IgG1и IgG3 в кровотоке. Эти подклассы антител в совокупности приводят к развитию наиболее тяжелых форм ГПБ. При обнаружении одного подкласса, чаще разовьется легкая ГПБ.
• Обнаружение УЗ-маркеров: увеличение окружности живота и диаметра пуповины, утолщение плаценты, многоводие, гепатомегалия, асцит. Проводится только с 20-ой недели, раньше эти признаки увидеть невозможно, поэтому не стоит направлять таких пациенток в специализированные стационары с ранних сроков беременности. Точная УЗ-диагностика ГПБ возможна только при отечной форме, когда обнаруживается свободная жидкость в брюшной полости и перикарде, но это уже поздно, пациентка упущена.
• Доплерометрическое исследование среднемозговой артерии плода – скорость кровотока увеличена. Существуют три зоны: А, В и С. При локализации кровотока в зоне С на сроке до 20 недель – состояние пациентки стабильное, повторное исследование назначается через 14-18 дней. Если кровоток повышается до зоны В, повторное исследование назначается через 5-10 дней. При наличии УЗ-маркеров, антител и отягощенного анамнеза — через 3-5 дней. Если на сроке до 32 недель кровоток увеличивается до зоны А при массе плода до 2000 гр., назначается внутриутробное переливание; после 32 недель и\или массы плода более 2000гр – родоразрешение.

Сроки и показания для направления женщин в перинатальные центры и определения дальнейшей тактики ведения беременности

1. Беременных с резус-сенсибилизацией в сроке 20-22 недели при наличии у них гемотрансфузии в анамнезе, отягощенного анамнеза (гибель от ГБП или ГБН), имеющих живых детей, перенесших ГБ с ЗПК (Заменное переливание крови), имеющих титр антител 1:16 и выше.
2. Остальных беременных с резус-сенсибилизацией необходимо направлять на консультацию в сроке 30-32 недели.

Стационарный этап

• Амниоцентез под контролем УЗИ на сроке 34-38 недель. При светлых водах (низком содержании билирубина) беременность пролонгируется до 38 полных недель.
• Кордоцентез при подозрении на тяжелую форму ГБП на сроке 20-32 недели.

Показания: отягощенный акушерский анамнез, титр антител 1:16 и более, УЗ-признаки ГПБ, максимальная скорость кровотока в среднемозговой артерии плода в зоне А.

Противопоказания: угроза прерывания беременности (после токолиза возможно проведение процедуры), выраженные нарушения свертывающей системы крови.

• Внутриутробное переливание крови.

Показание: снижение гематокрита на 15%.
Цель: поддержание гематокрита плода на уровне выше критического и уменьшение интенсивности иммунного ответа у матери путем снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов.

Объем трансфузии зависит от: гематокрита плода и донора, ОЦК плода и предполагаемой массы плода.

Показания к повторной трансфузии: посттрансфузионный гематокрит, давность предыдущей трансфузии 2-3 недели (в среднем гематокрит снижается на 1% в сутки), срок беременности до 32 недель.

Осложнения инвазивных процедур: кровотечения из места пункции, гематома и тромбоз пуповины, плодово-материнские кровотечения, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, ПИОВ, ПР, инфицирование.

Всех осложнений и антенатальных потерь, связанных с ГБ, можно избежать при своевременном введении антирезусного гаммаглобулина.


Профилактика

Переливание крови с учетом резус-фактора, сохранение первой беременности у резус-отрицательных женщин, специфическая профилактика (анти-резус иммуноглобулин).

Иммуноглобулин блокирует иммунную систему матери, имеет большую молекулярную массу и не проникает через плаценту, элиминируется через 12 недель, поэтому при проведении профилактики в 28 недель, в 40 недель необходимо повторное введение при условии рождения резус-положительного ребенка. Паритет родов не имеет значения для проведения профилактики.

Разрешенные препараты: ГиперРоу, Кам РОУ и Резонатив.

Показания к введению гаммаглобулина у резус-отрицательных пациенток без признаков сенсибилизации:

• срок гестации 28 недель;
• угроза прерывания беременности с кровянистными выделениями из половых путей, независимо от срока;
• после инвазивных процедур;
• при коррекции ИЦН;
• после удалении пузырного заноса;
• при травме брюшной полости с риском образования ретрохориальной гематомы;
• редукция одного эмбриона после ЭКО;
• после родов с резус-положительным плодом, после прерывания беременности;
• после операции по поводу внематочной беременности.

Как часто проводится профилактика ГБП? Первый раз во время беременности и дополнительно после родов или достаточно одного раза?

На 28 неделе, при отсутствии антител, вводится антирезусный гаммаглобулин первый раз. Дальше до родов титр антител не проверятся. После родов, при резус-положительном ребенке, матери повторно проводится профилактика в первые 72 часа. Если ребенок резус-отрицательный, гаммаглобулин не вводится.

Если в 28 недель уже есть антитела, вводится ли иммуноглобулин?

Если у пациентки есть антитела, бессмысленно ей вводить антирезусный гаммаглобулин. Такая беременность квалифицируется, как резус-конфликтная и ведется по алгоритму, указанному выше.

Что делать если у пациентки после родов сохраняется высокий титр антител, а она планирует еще беременеть?

У женщин вне беременности, как и у беременных, нельзя проводить никаких инвазивных процедур по удалению антител из кровотока. При наступлении беременности, вы получите более бурный иммунный ответ. В первую очередь, нельзя пугать таких женщин, а предложить программу ЭКО с подсадкой резус-отрицательного эмбриона или при отказе, вести ее по предложенному в лекции алгоритму для беременных с резус-сенсибилизацией.

Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике гемолитической болезни»